На фото: Рианнон Дэвис и ее дочь Кейт
Были ночи, когда Донна Окенден, работая над своим историческим обзором, возвращалась в свой гостиничный номер и плакала. «Я встречалась с несколькими семьями в день и слышала вещи, которые останутся со мной до конца моих дней», - рассказывает Грации старшая акушерка. «Есть истории, которые я никогда не забуду. Несколько недель назад был День матери, и когда ты сидишь с семьей молодой матери, умершей при родах, и встречаешь ее мать, ее мужа, детей, которых она оставила, ты чувствуешь ужасную печаль.
‘Мне не стыдно признаться, что ночь за ночью, в Шрусбери, я возвращался в свой отель, садился на кровать и плакал. Но семьи, с которыми я встречался, доверили мне дать этим молодым матерям право голоса, и именно это я и собираюсь сделать».
В прошлом месяце Ockenden Report, результат пятилетнего исследования охраны материнства в Shrewsbury и Telford NHS Trust за 20-летний период, обнаружил, что более 200 младенцев и девять матерей выжили бы, если бы не недостатки доверия. В отчете было обнаружено нежелание выполнять кесарево сечение, несмотря на риски для матери и ребенка (частота кесарева сечения в тресте была на 8-12% ниже, чем в среднем по стране), культура запугивания и клики среди акушерок, недостаточное финансирование и нехватка кадров, а также нежелание проводить кесарево сечение. изучить опасения пациента. В некоторых случаях матерям лгали о том, почему умерли их дети. Две аналогичные проверки сейчас проводятся в Ноттингеме и Восточном Кенте.
The Ockenden Report появился после того, как Кейли Гриффитс, чья дочь Пиппа умерла в 2016 году, отправила электронное письмо матери из Шропшира Рианнон Дэвис, чья дочь Кейт умерла в 2009 году.«Надеюсь, вы не возражаете, что я свяжусь с вами, и надеюсь, что я не расстрою вас…» - так начиналось письмо Кейли. Она видела местные репортажи о том, как Рианнон пыталась раскрыть правду о смерти своего ребенка.
Рианнон ответила, и две матери продолжили собирать подробности о 23 местных случаях мертворождений, неонатальной и материнской смертности, а также о младенцах, рожденных с черепно-мозговыми травмами на попечении фонда. («Было так много общего, но нам сказали, что наши истории были единичными и никогда больше не повторятся», - говорит Рианнон.) В декабре 2016 года матери написали тогдашнему министру здравоохранения Джереми Ханту, и он приказал провести расследование., назначив Донну Окенден ее руководителем.
«Кейт была очень желанным ребенком», - говорит Рианнон Grazia. «В последние две недели моей беременности, в феврале 2009 года, она превратилась из сверхактивного ребенка в ребенка, который перестал двигаться». иди домой и выпей холодненького.«Я начал чувствовать себя очень плохо, что, как мы позже обнаружили, было кровотечением Кейт обратно в плаценту из-за внутриутробного кровотечения. Во время родов также было три замедления сердца. Просто один красный флаг, но ничего не было сделано. Кейт родилась бледной, вялой и начала бормотать, но акушерка сказала, что она просто пыталась плакать. С тех пор у меня был еще один ребенок, который родился розовым и кричащим, но Кейт была моей первой, поэтому я не знал, что это признак респираторного дистресса».
Только когда другая акушерка обнаружила, что Кейт не отвечает, ее доставили по воздуху в больницу Хартленд в Бирмингеме (поскольку вертолетная площадка ближайшей больницы была закрыта; на этом этапе Рианнон и муж Ричард понятия не имели, где находится Кейт). Потеряв сознание, Рианнон была доставлена в другую больницу и поручила Ричарду найти Кейт. «Ему позвонили из Хартлендса и сказали, чтобы он поспешил туда. Когда он приехал, он держал Кейт, и она умерла у него на руках. Ей было шесть часов. Когда я, наконец, приехал, я взял ее на руки и не отпускал.’
После долгой борьбы в 2016 году траст наконец взял на себя ответственность за смерть Кейт. «Ричард и я подумали: «Все, мы закончили», - вспоминает Рианнон. «Они усвоили урок. Это больше никогда не повторится. Через два месяца Пиппа умерла».
Пиппа Гриффитс родилась в 2016 году и изо всех сил пыталась есть, но когда ее мать Кейли поговорила с акушерками, ей сказали не волноваться, даже когда Пиппа кашляла коричневой жидкостью. Несмотря на несколько звонков по поводу дыхания Пиппы в ночь после ее рождения, она умерла на следующий день в возрасте всего 31 часа. В трастовом фонде заявили, что проведут внутреннее расследование без участия родителей, но Кейли, аудитор NHS в другом трастовом фонде, почувствовала, что что-то не так, и написала Рианнон по электронной почте.
Доклад Оккендена позже выявил ошибки, которых можно было избежать в обоих случаях, наряду с «свидетельствами плохого расследования» и «отсутствием прозрачности и диалога с семьями».
«Ужасно, что этот отчет появился только благодаря решимости семей», - говорит исполнительный директор Королевского колледжа акушерок (RCM) Гилл Уолтон.- Мы в долгу перед ними, и я боюсь, что нам никогда не вернуть его. Обзор выявил нехватку рабочей силы как угрозу безопасности. RCM подчеркивал это более десяти лет, призывая трех последовательных министров здравоохранения инвестировать не только в набор, но и в удержание акушерок.
‘Этот обзор должен стать поворотным моментом для всех, кто работает в родильных домах. Мы все обязаны говорить и говорить о плохом поведении и плохом уходе на рабочем месте. Я прошу акушерок, работников службы поддержки материнства, акушеров и всех, кто работает в службах охраны материнства, оглянуться вокруг и спросить себя, безопасен ли уход там, где вы работаете? Если нет, мне нужно, чтобы у тебя хватило смелости заговорить. Это должно прекратиться».
«Мы поговорили только со 109 сотрудниками родильного дома», - говорит Окенден. «Это крошечное число, если учесть, что наш обзор проводился в течение 20-летнего периода. Некоторые даже отказались от своих заявлений, опасаясь быть опознанными. В отчете подробно описаны «клики в родильном отделении» и «маленькие банды», которые «превратят вашу жизнь в ад», если вы заговорите».
Карли МакГи, одна из 23 семей в отчете, родила дочь Кили в марте 2010 года. Губы и глаза Кили продолжали синеть, что является признаком пневмонии, но акушерки неоднократно говорили Карли, чтобы она не беспокоилась. На следующий день пожилая женщина и акушерка-стажер посетили новую семью дома. «Кили все еще синела, и когда акушерка-стажер расстегнула ее бэбигро, она сказала, что ей стало холодно и она казалась вялой, но старшая акушерка отпустила ее, и они ушли», - сказала Карли Grazia. Через несколько часов мать Карли настояла на том, чтобы Кили доставили в больницу. - Но она умерла по дороге. Ей едва исполнился день», - говорит Карли.
‘На дознании старшая акушерка заявила, что я одела Кили в шорты и футболки, и ей пришлось попросить меня согреть ее. Затем стажер встал и сказал, что Кили была одета должным образом и что она пыталась сказать старшей акушерке, что что-то не так, после того, как они вышли из нашего дома. В этот момент старшая акушерка в слезах выбежала из комнаты. Стажер был так смел, чтобы высказаться, но старшая акушерка все еще работает. Я не могу выразить словами тот гнев, который я испытал в тот день. Затем на связь вышла Кейли, и я впервые почувствовал, что нас действительно кто-то слушает».
«Я надеюсь, что женщины теперь будут чувствовать себя услышанными, когда они говорят», - говорит Окенден. «Наши семьи просили о двух вещах - понять, почему умер их ребенок, причем многим говорили полуправду или неправду. И знать, что это больше не повторится. В нашем отчете мы изложили 15 незамедлительных и важных действий, которые представляют собой план безопасного ухода за беременными, и мы будем продолжать добиваться их выполнения.
Система заставила замолчать целое поколение женщин, но это больше не повторится из-за храбрости тех, кто был до них».
«За шесть часов своей жизни Кейт добилась большего, чем большинство из нас за всю жизнь», - говорит Рианнон. «Я сделал это для нее. И для всех других детей, которые должны быть с нами сейчас».
Луиза Барнетт, исполнительный директор The Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, сказала: «[Этот] отчет вызывает глубокую тревогу, и от имени всех сотрудников фонда я приношу наши искренние извинения за причиненные боль и страдания. было вызвано.'
Для поддержки и информации о потере ребенка посетите сайты tommys.org и sands.org.uk