В прошлом месяце отчет Оккендена, результат пятилетнего расследования охраны материнства в Shrewsbury и Telford NHS Trust, обнаружил, что более 200 младенцев и девять матерей выжили бы, если бы не недостатки доверия. В отчете говорится о нежелании выполнять кесарево сечение, культуре запугивания среди акушерок, недостаточном финансировании, нехватке персонала и нежелании расследовать проблемы пациентов.
Рианнон Дэвис, одна из двух матерей, инициировавших отчет, забеременела своей дочерью Кейт в 2008 году. «Она была очень желанным ребенком», - говорит Кейт Grazia.
'В последние две недели моей беременности, в феврале 2009 года, Кейт превратилась из суперактивного ребенка в ребенка, который перестал двигаться. Я пошла в отделение под руководством акушерки, где мне сказали, что у меня «ленивый ребенок». Затем я начал чувствовать себя очень плохо, что, как мы позже обнаружили, было кровотечением Кейт обратно в плаценту из-за внутриутробно-материнского кровотечения.
‘Во время родов также было три замедления сердца. Просто один красный флаг, но ничего не было сделано. Кейт родилась бледной и вялой, что является признаком дыхательной недостаточности, но опять же ничего не было сделано».
Только когда другая акушерка обнаружила, что Кейт не отвечает, ее доставили по воздуху в больницу Heartlands в Бирмингеме, где она умерла всего в шесть часов от роду.
После долгой и непоколебимой борьбы в 2016 году Доверие наконец взяло на себя ответственность за смерть Кейт. «Мы с мужем Ричардом подумали: «Все, мы закончили», - вспоминает Рианнон. «Они усвоили урок. Это больше никогда не повторится. Через два месяца Пиппа умерла».
Пиппа Гриффитс родилась в 2016 году и умерла всего в 31 час, несмотря на то, что ее родители Кейли и Колин беспокоились о ее кормлении и дыхании. Кейли неоднократно звонила акушеркам в ночь после рождения Пиппы, но ей говорили, что все в порядке. Отчет Окендена появился после того, как Кейли написала Рианнон по электронной почте после того, как увидела в местных газетах сообщения о борьбе Рианнон за раскрытие правды о смерти Кейт.
Две матери собрали подробности о 23 местных случаях мертворождений, неонатальной и материнской смертности и написали письмо тогдашнему министру здравоохранения Джереми Ханту в декабре 2016 года, который приказал провести расследование и назначил Донну Окенден возглавить его.
«К нашим голосам наконец-то прислушались после того, как их так долго игнорировали», - говорит Рианнон. «Эмоциональная и буквальная цена была огромной, но у меня не было выбора, я должен был бороться. Я сделал это для Кейт, которая за свои шесть часов жизни добилась большего, чем большинство из нас достигает за всю жизнь.’
Здесь некоторые другие матери, которые боролись за справедливость, делятся своими историями.
‘Нам сказали, что это ее сердце’
Джули Роулингс отправилась в больницу Шрусбери в мае 2002 года, чтобы родить первого ребенка.
‘После 23 часов родов врач применил вентуз (аспирационное устройство), которое оторвалось с громким хлопком. Вместо кесарева сечения он тогда попробовал щипцы, но они оторвались с громким лязгом. Со второй попытки он оторвал ногу от пола и отклонился назад из-за силы, которую применил. Моему мужу пришлось держать меня под мышкой, чтобы я не сползла с кровати.
‘Наша дочь Оливия родилась, но была полная тишина. Она не издала ни звука. На самом деле, она больше никогда не издавала ни звука. Ее увезли, и акушерки сказали, что ей очень плохо. Спустя несколько часов нам так ничего и не сказали, поэтому мой муж нашел инвалидное кресло и подкатил меня к ней. Мы нашли ее покрытой трубками, и нам сказали, что это ее сердце.
‘Сестра моего мужа и ее муж, оба парамедики, появились вскоре после этого и попросили о встрече с ней. Они вышли и сказали: «Это не ее сердце». Они могли читать показания мониторов и сказали, что с ее сердцем все в порядке.
‘Нам сказали, что все плохо, поэтому ее крестили, и я держал ее, прощаясь. Крошечная прядь ее волос торчала из розовой шапочки, так что я слегка приподнял ее и понял, что она вся в крови. Я осторожно снял чепец и обнаружил на ее голове огромный синяк.'
Вскрытие Оливии выявило несколько переломов ее черепа, и все ее основные органы были кровоточат. «Уровень кислотности у нее тоже зашкаливал, - говорит Джули. «Это означало, что ей было очень больно, и мне было труднее всего это слышать. Вы никогда не хотите думать о том, что вашему ребенку больно, не так ли?
‘Мы подали на врача в суд за грубую халатность и непредумышленное убийство, где мы обнаружили, что показания персонала не соответствуют медицинским записям. Несмотря на это, они признали врача невиновным, и он продолжает практику по сей день. К этому моменту мы перестали драться. Это так сильно напрягало нашу семью, что мы пытались жить дальше. Потом мы получили письмо с отчетом Донны, и я подумал, что надо продолжать борьбу.
'Не хватит жизней, чтобы поблагодарить Донну Окенден. Она выслушала, она была сострадательна, и она пообещала нам, что если что-то будет найдено, она найдет это. Если что-то требовалось изменить, она меняла».
Отчет выявил серьезные недостатки в уходе за Оливией.
«Горевать о ребенке, который должен быть здесь, очень тяжело», - говорит Джули. «Смерти Оливии можно было избежать. После того, как вентиляция оторвалась, мне должны были сделать кесарево сечение. Оливия так и не открыла глаза и не издала ни звука. Наконец-то Донна дала ей голос».
'Акушерки слышали ее плач и шутили, что ее легкие здоровы'
Дочь Карли МакГи Кили родилась 20 марта 2010 года. Во время беременности у нее не было никаких проблем, но во время родов частота сердечных сокращений Кили продолжала падать, и когда она родилась, в комнату толпилось много людей. «Она нуждалась в кислороде около минуты, но после этого все говорили мне, что с ней все в порядке», - говорит Карли.
‘После того, как она родилась, у Кили продолжали появляться «синие» эпизоды, когда область вокруг ее губ и глаз становилась синей, но акушерка сказала нам не волноваться. Они сказали, что это из-за того, что она была такой молодой, но на самом деле это признак пневмонии. Они больше никогда не проверяли ее уровень кислорода после того, как дали ей кислород сразу после рождения».
На следующий день старшая акушерка и акушерка-стажер посетили Карли дома, где она упомянула о синих эпизодах, но ей снова сказали не волноваться. Акушерка-стажер, однако, взяла Кили на руки, расстегнула ее бэбигро и сказала, что ей стало холодно и она казалась обмякшей. Старшая акушерка отпустила ее.
Вскоре после этого новая семья навестила родителей Карли, и ее мать стала свидетельницей одного из голубых эпизодов Кили.«Моя мама вышла из себя и сказала: «У меня четверо детей, и я знаю, что это ненормально. Вам нужно отвезти ее в больницу прямо сейчас», - вспоминает Карли. «Мы позвонили в больницу, чтобы сказать, что везем ее, а Кили плакала на заднем плане. как это звучит!»
‘Она даже не доехала до больницы - умерла по дороге. Ей едва исполнился день. И это были ее легкие. Это была неонатальная пневмония, которую можно вылечить, если вовремя заметить. Шутка, которую они сделали, остается со мной по сей день. Меня все время просто увольняли.
‘На дознании старшая акушерка заявила, что я одела Кили в шорты и футболки, и ей пришлось попросить меня согреть ее. Затем стажер встал и сказал, что Кили была одета должным образом и что она пыталась сказать старшей акушерке, что что-то не так, в том числе после того, как они покинули наш дом. В этот момент старшая акушерка в слезах выбежала из комнаты. Стажер был так смел, чтобы высказаться, но старшая акушерка все еще работает. Я не могу выразить словами тот гнев, который я испытал в тот день. Затем на связь вышла Кейли, и я впервые почувствовал, что нас кто-то слушает».
За одиннадцать дней до первого дня рождения Кили ее отец Стивен МакГи, солдат, был убит в Афганистане. «Значит, это был не только мой бой, - говорит Карли. «Я тоже боролся за Стивена, потому что знаю, что если бы он все еще был здесь, он бы всю дорогу боролся за свою девочку».
'Ошибки случаются, но я хотел, чтобы они учились на них'
Одним из первых случаев в первоначальном списке из 23 семей была дочь Сони Ли Кэтрин, родившаяся в 2000 году. «У нашего старшего сына Майкла был рак, когда он был очень маленьким, и когда мы получили все ясно, он отчаянно хотела брата или сестру, - рассказывает Соня Грации. «Когда ему было четыре, я забеременела Кэтрин, и мы были на седьмом небе от счастья».
Соне сделали экстренное кесарево сечение с Майклом, но больница Шрусбери призвала ее к естественным родам.«Меня это вполне устраивало, несмотря на то, что я относилась к группе высокого риска, потому что после рождения Майкла мне сделали переливание крови, которое дало мне дефектные антитела, препятствующие беременности», - говорит Соня.
Роды были долгими, и Соня не смогла раскрыться после достижения 8,5 см из-за наклона таза. То же самое произошло с Майклом, и ей все-таки потребовалось еще одно экстренное кесарево сечение. «Когда акушер вытащил Кэтрин, она опустила ее обратно и проглотила жидкость. К этому моменту она была бледной и вялой, поэтому ее начали реанимировать, но врач неправильно использовал реанимационное оборудование, и она умерла через 21 минуту после рождения.
«Не зная о второй ошибке, я начала винить себя, думая, что это антитела», - говорит Соня. «Они дали нам шанс удержать ее. Мы также позволили Майклу войти, подержать ее и попрощаться, потому что он так хотел подержать на руках свою новую младшую сестренку».
На следующий день к кровати Сони подошел заплаканный консультант и признал, что один из членов его команды допустил грубую ошибку. Я был опустошен, но помню, как сказал: «Все в порядке, ошибки случаются, она была бы скользкой».
'Затем мы обнаружили вторую ошибку, но трое причастных врачей покрывали друг друга и говорили, что не знают, кто совершил последнюю, фатальную ошибку. И тут я понял, что что-то не так.
‘Нам посоветовали подать в суд, чтобы это не повторилось, но как я мог подать в суд на NHS, когда они спасли жизнь Майклу всего за несколько лет до этого? Я всем обязан NHS, но мне сказали, что если я этого не сделаю, изменений не произойдет».
При расследовании смерти Кэтрин траст признал ошибку, но отказался принять критику в адрес своего ухода за беременными. В ее смерти пытались обвинить оборудование, но во время суда Соня узнала, что врачам не обязательно проходить обучение работе с оборудованием.
«Кто выше тренировок?» - говорит Соня. «Если я получу новую компьютерную систему, мне нужно будет пройти обучение, так почему же врач не приходит на обучение, которое может спасти жизнь?»
Следствие зарегистрировало смерть как несчастный случай.
‘В 2016 году с нами связалась Кейли Гриффитс, и мы встретились с Донной. Я думал, что это будет небольшое расследование, но то, что началось с 23 семей, быстро разрослось до сотен. Мы все думали, что мы одни. Я никогда не хотел, чтобы кто-то попал в тюрьму или даже потерял работу из-за этого. Я просто хотел, чтобы они признали свою ошибку и научились на ней».
Луиза Барнетт, исполнительный директор фонда NHS Trust в Шрусбери и Телфорде, сказала: «Отчет вызывает глубокую тревогу, и от имени всего фонда я приношу наши искренние извинения за причиненные боль и страдания. было вызвано.'