Соединенные Штаты стоят на распутье, пытаясь решить, как платить за здравоохранение. Система оплаты за услуги, доминирующая модель оплаты в США и многих других странах, в настоящее время широко признана, пожалуй, единственным самым большим препятствием на пути улучшения оказания медицинской помощи.
Плата за услугу вознаграждает количество, но не качество или эффективность медицинской помощи. Наиболее распространенная на сегодняшний день альтернативная система оплаты - фиксированные годовые бюджеты для поставщиков услуг - ненамного лучше, поскольку бюджеты не связаны с реальными потребностями пациентов, возникающими в течение года. Фиксированные бюджеты неизбежно приводят к длительному ожиданию оказания неэкстренной помощи и создают необходимость увеличивать бюджет каждый год.
Нам нужен лучший способ оплаты медицинских услуг, который вознаграждает поставщиков услуг за предоставление пациентам более высокой ценности, то есть за достижение лучших результатов в отношении здоровья при меньших затратах. Движение к «возмещению на основе стоимости» ускоряется, что является обнадеживающей тенденцией. И Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS), к их чести, лидируют в Соединенных Штатах.
Это не означает, однако, что здравоохранение приближается к решению. Широкая фраза «возмещение на основе стоимости» включает в себя два радикально разных подхода к оплате: подушевая оплата и пакетные платежи. В подушевом исчислении организация здравоохранения получает фиксированную оплату в год за охваченную жизнь и должна удовлетворять все потребности широкого контингента пациентов. В комплексной системе оплаты, напротив, поставщикам услуг платят за медицинское обслуживание пациента на протяжении всего цикла лечения, то есть за все услуги, процедуры, тесты, лекарства и устройства, используемые для лечения пациента, скажем, сердечная недостаточность, артрит тазобедренного сустава, требующий замены, или диабет. Если это звучит знакомо, то это потому, что мы обычно платим за другие продукты и услуги, которые покупаем.
Нам нужен способ оплаты медицинских услуг, который способствует предоставлению пациентам наилучшей ценности.
Борьба бушует, в значительной степени незаметно для широкой публики, между сторонниками этих двух подходов. Ставки высоки, и результат определит форму системы здравоохранения на многие годы вперед, к лучшему или к худшему. Хотя мы признаем, что в краткосрочной перспективе подушевая экономия может обеспечить скромную экономию, мы считаем, что это не правильное решение. Это угрожает терпеливому выбору и конкуренции и не сможет коренным образом изменить траекторию сломанной системы. Однако комплексная система оплаты действительно изменит способы оказания медицинской помощи и, наконец, направит здравоохранение на правильный путь.
Маленький шаг: Капитация
Подушная оплата, или оплата на основе населения, не является новой идеей. Он был представлен в Соединенных Штатах с некоторой помпой в 1990-х годах, но быстро вызвал широкую критику и был значительно сокращен. Сегодня ряд переходных подходов, в том числе подотчетные организации по уходу (ACO), планы совместных сбережений и альтернативные контракты на качество, были введены в качестве шагов к подушевой оплате. В модели ACO организация по уходу зарабатывает бонусы или штрафы на основе того, как общая плата за услуги для всех видов лечения населения в течение года сравнивается с историческими расходами. При полной подушевой оплате организация ухода поглощает разницу между суммой подушевых выплат и ее фактической стоимостью.
При подушевой оплате, в отличие от модели FFS, плательщик (страховщик) больше не возмещает расходы различным поставщикам за каждую оказанную услугу. Скорее, он производит единый платеж за каждого подписчика (обычно за пациента в месяц) в одну организацию доставки. Этот подход вознаграждает поставщиков за снижение общей стоимости лечения населения, что является шагом вперед. Однако в рамках этой системы снижение затрат тяготеет к подходам на уровне населения, ориентированным на общие области с высокой стоимостью, такие как ограничение использования дорогостоящих тестов и лекарств, сокращение повторных госпитализаций, сокращение продолжительности пребывания и выписка пациентов на дому, а не в более дорогие учреждения. Стоимость реабилитационных центров. В ответ на неудачный опыт подушного расчета в 1990-х годах современные подходы к подушевому учету включают некоторую ответственность поставщика за качество. Однако «качество» измеряется широкими показателями на уровне населения, такими как удовлетворенность пациентов, соблюдение процесса и общие результаты, такие как частота осложнений и повторная госпитализация.
На первый взгляд все кажется хорошим. Беда в том, что, как и несостоявшаяся система оплаты FFS, подушевая оплата создает конкуренцию не на том уровне и не на тех вещах, а не на том, что действительно важно для пациентов и для системы здравоохранения в целом.
Поставщики не несут ответственности за ценность на уровне пациента
Капитация и ее варианты вознаграждают улучшение на уровне популяции, но пациентов не волнуют результаты для популяции, такие как общий уровень инфицирования; они заботятся о лечении, которое они получают для удовлетворения своих конкретных потребностей. Исходы, которые важны для больных раком молочной железы, отличаются от тех, которые важны для пациентов с сердечной недостаточностью. Даже для первичной и профилактической помощи, которая справедливо подчеркивается концепцией здоровья населения, надлежащая помощь в значительной степени зависит от обстоятельств каждого пациента - состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, инвалидности и т. д. И управлять общим состоянием здоровья разнообразного населения с высокой текучестью кадров (как это делают ACO) чрезвычайно сложно.
Таким образом, подушные платежи не связаны с более качественным или эффективным уходом за конкретным состоянием каждого пациента. Вместо этого подушевая оплата делает акцент на ограничении общего объема оказываемой помощи без привязки результатов к отдельным пациентам или поставщикам. Создаются неправильные стимулы, как и в случае платы за услугу, которая возмещает объем услуги, но не стоимость.
Провайдеры несут неверные риски
Поскольку при подушевом учете поставщикам услуг выплачивается вознаграждение за каждого охваченного, он перекладывает риск стоимости фактических медицинских потребностей населения, над которыми они имеют лишь ограниченный контроль, на поставщиков. Именно по этой причине некоторые крупные частные страховщики отдают предпочтение подушевому страхованию. Но страховщики должны нести актуарный риск, связанный с медицинскими потребностями населения, поскольку они охватывают гораздо большую и более разнообразную группу пациентов, на которую можно распределить этот риск. Провайдеры должны нести только риски, связанные с фактической помощью, которую они оказывают, на которую они могут оказать непосредственное влияние.
Более фундаментальная проблема заключается в том, что подушные выплаты крайне сложно скорректировать с учетом общего риска для здоровья каждого пациента, не говоря уже о том, чтобы правильно скорректировать этот риск для большого и разнообразного населения. Риски гораздо лучше понимаются и управляются для конкретного заболевания - например, вероятное влияние возраста или сопутствующих заболеваний на затраты и результаты замены сустава - как в случае пакетных платежей.
Поскольку факторы риска на популяционном уровне настолько сложны, системы здравоохранения с подушевым доходом заинтересованы в учете как можно большего количества сопутствующих заболеваний, чтобы увеличить свои доходы и прибыльность. Появился целый сегмент медицинских ИТ-провайдеров, которые помогают провайдерам «перекодировать» пациентов в категории повышенного риска. Такая игра с поправкой на риск впервые стала проблемой в эпоху управляемого медицинского обслуживания на душу населения в 1990-х годах и остается таковой по сей день.
Выбор пациентов ограничен, конкуренция находится под угрозой
Капитация создает сильные стимулы для системы здравоохранения оказывать всю помощь в рамках своей системы, поскольку заключение контрактов на внешние услуги снижает чистый доход и приводит к недостаточному использованию существующих внутренних возможностей. В здравоохранении даже есть термин для этого - «предотвращение утечки» - и многие системы явно отслеживают и контролируют это. Системы здравоохранения с капиталом поощряют или требуют от пациентов (и направляющих их врачей) пользоваться услугами внутренних поставщиков (крайне узкая сеть). Пациенты часто наказываются дополнительными сборами, когда они не пользуются услугами в рамках системы, даже если внешние поставщики имеют больший опыт и получают лучшие результаты для лечения конкретного состояния пациента. Подушевая оплата создает, по сути, монопольного поставщика услуг для всех пациентов в популяции. Потребители не могут выбрать лучшего поставщика для своих конкретных нужд.
Поскольку провайдеры теперь несут актуарный риск, у них также есть сильный стимул собрать как можно больше населения. Это ускорит недавнюю тенденцию скупки поставщиками других больниц и врачебных практик и слияния систем, что снижает конкуренцию. Чтобы компенсировать растущую переговорную позицию систем здравоохранения, страховщики будут вынуждены объединяться. Эти две тенденции будут усиливать друг друга, поскольку консолидация поставщиков порождает еще большую консолидацию страховщиков.
Конечным результатом будет появление нескольких доминирующих систем - или даже только одной - в каждом регионе. Это было бы плохо для пациентов. Ни одна организация не может обладать всеми навыками и технологиями, необходимыми для того, чтобы быть лучшей в лечении всего. Нам нужно несколько поставщиков в каждом регионе, чтобы обеспечить достаточный выбор и стимулировать инновации в оказании медицинской помощи.
Суть в том, что подушная оплата - это неправильный способ оплаты медицинских услуг. Это подход «сверху вниз», который обеспечивает некоторую экономию средств за счет нацеливания на легко висящие плоды, такие как частота повторных госпитализаций, дорогие лекарства и более эффективное управление после неотложной помощи. Но на самом деле это не меняет оказание медицинской помощи и не возлагает на поставщиков ответственности за эффективность и результаты там, где они важны для пациентов - при лечении их конкретного состояния. Экономия на душу населения достигается также за счет ограничения выбора пациентов и сдерживания конкуренции между поставщиками услуг.
Давайте рассмотрим альтернативу.
Плата за ценность: пакетные платежи
Практически для всех типов продуктов и услуг клиенты платят единую цену за весь пакет, соответствующий их потребностям. Например, при покупке автомобиля потребители не покупают двигатель у одного поставщика, тормоза у другого и т. д.; они покупают полный продукт у одного лица. Столь же бессмысленно для пациентов покупать диагностические тесты у одного поставщика, хирургические услуги у другого, а послеоперационную помощь у третьего. Пакетные платежи могут показаться сложными, но при установлении единой цены за всю помощь, необходимую для лечения конкретного заболевания пациента, они на самом деле опираются на подход, давно используемый практически во всех других отраслях.
Пакетные платежи существовали в здравоохранении в течение некоторого времени в изолированных областях, таких как трансплантация органов. Они также распространены для услуг, за которые пациенты платят напрямую, таких как хирургия глаза Lasik, пластическая хирургия и экстракорпоральное оплодотворение.
Чтобы получить максимальную выгоду для пациента, пакетный платеж должен соответствовать пяти условиям:
Оплата покрывает общий уход, необходимый для лечения заболевания
Пакетная оплата должна покрывать полную стоимость лечения пациента в течение всего цикла лечения при данном заболевании или в течение времени при хронических состояниях или при оказании первичной помощи. Объем помощи должен определяться с точки зрения пациента («Рождение здорового ребенка»). Уход должен включать все необходимые услуги, в том числе лечение распространенных сопутствующих заболеваний и связанных с ними осложнений. В рамках первичной и профилактической помощи комплексные платежи должны включать всю необходимую помощь для каждого определенного сегмента пациентов (например, здоровых взрослых или пожилых людей с низким доходом).
Оплата зависит от достижения хороших результатов
Комплектные платежи должны быть привязаны к достижению результатов, которые важны для пациентов для каждого состояния и сегмента пациентов первичной помощи. Важные результаты включают сохранение или возвращение к нормальной функции, уменьшение боли, а также предотвращение и уменьшение осложнений или рецидивов.
Платеж скорректирован с учетом риска
Различия в возрасте и состоянии здоровья пациентов влияют на сложность, результаты и стоимость лечения конкретного состояния, а также на их социальные и жизненные обстоятельства. Эти факторы риска должны быть отражены в пакетном платеже и ожиданиях результатов, чтобы вознаградить поставщиков услуг за выполнение сложных случаев.
Оплата обеспечивает справедливую прибыль за эффективное и действенное лечение
Комплектный платеж должен покрывать полную стоимость необходимого ухода, а также маржу для поставщиков, которые используют эффективные и действенные клинические и административные процессы. Она не должна покрывать ненужные услуги или неэффективный уход.
Поставщики услуг не несут ответственности за несвязанный уход или катастрофические случаи
Поставщики медицинских услуг должны нести ответственность только за уход, связанный с заболеванием, а не за уход, такой как неотложная помощь после несчастного случая или несвязанного сердечного приступа. Пределы ответственности провайдера должны быть определены заранее и подлежат разрешению в случае возникновения споров. Пакетные платежи также должны включать положение о «стоп-убытках», чтобы ограничить подверженность поставщиков услуг необычно высоким затратам в результате катастрофических или исключительных случаев. Это снижает необходимость для поставщиков включать такие расходы в цену за каждого пациента (в отличие от расчета на душу населения).
Как комплексные платежи изменят уход за пациентами
Десятилетия дополнительных усилий по сокращению расходов на здравоохранение и навязыванию практических рекомендаций врачам не увенчались успехом. Пакетные платежи напрямую вознаграждают поставщиков услуг за предоставление лучшего результата для состояния пациента и открывают доступ к реструктуризации оказания медицинской помощи тремя важными способами, которые не могут быть реализованы при подушной оплате.
Комплексная междисциплинарная помощь
Специализированные бункеры исторически приводили к фрагментированному, нескоординированному и неэффективному медицинскому обслуживанию. С пакетными платежами поставщики, несущие общую ответственность за полный цикл ухода за состоянием, получат возможность и мотивацию координировать и объединять всех специалистов и учреждения, участвующие в уходе. Клинические бригады (эксперты) имеют право решать, как потратить фиксированный пакетный платеж, вместо того, чтобы предоставлять услуги, которые возмещаются за счет устаревших платежей FFS для получения дохода. Команды могут добавить услуги, которые в настоящее время не покрываются FFS, но которые представляют ценность для пациентов.
Комплектные платежи запускают совершенно новый уровень инноваций в сфере ухода. Например, врачи в больницах продолжают оказывать помощь после выписки пациентов. Госпиталисты добавляются в команды для координации всех стационарных специалистов, участвующих в цикле ухода. Медсестры следят за тем, чтобы пациенты выполняли свои предписания, правильно принимали лекарства и действительно посещали своего лечащего врача. (Недавнее исследование показало, что 50% повторно госпитализированных пациентов не обращались к своему лечащему врачу в течение первых 30 дней после выписки.) А навигаторы сопровождают пациентов на всех этапах их ухода и действуют как лица, оказывающие первую помощь в быстром решении проблем. Пакетные платежи также стимулируют инновации в создании специализированных учреждений, таких как Twin Cities Orthopedics (Миннеаполис), которые выполняют замену суставов в амбулаторных хирургических центрах и близлежащих центрах восстановления, а не в традиционной больнице.
Комплексные платежи позволят поставщикам координировать и интегрировать уход.
Комплексные платежи ускорят формирование объединенных практик (IPU), таких как Центр головы и шеи доктора медицины Андерсона и Диабетический центр Джослина. IPU объединяют всех соответствующих врачей и вспомогательный персонал в одну команду, работающую в специализированных учреждениях. Джослин, например, объединяет всех специалистов (эндокринологов, нефрологов, терапевтов, неврологов, офтальмологов и психиатров) и весь вспомогательный персонал (медсестер, педагогов, диетологов и физиологов), необходимых для оказания высококачественной помощи при диабете. IPU концентрируют большое количество пациентов с данным заболеванием в одном месте, что позволяет проводить диагностику и лечение высококвалифицированной командой. Многочисленные исследования показывают, что такой подход приводит к лучшим результатам и большей эффективности (включая меньшее время ожидания и меньшее количество посещений). Пакетные платежи также способствуют формированию «виртуальных» IPU, где даже отдельные практики и организации активно сотрудничают между стационарными и амбулаторными учреждениями для координации и интеграции помощи, что сегодня редко происходит..
Ответственность за результаты
По определению, пакетный платеж возлагает на всю команду поставщика услуг ответственность за достижение результатов, которые важны для пациентов в связи с их состоянием, в отличие от подушевой оплаты, которая предполагает лишь слабую ответственность за удовлетворенность пациентов или целевые показатели качества на уровне населения.
Поскольку пакетные платежи корректируются с учетом риска, поставщики вознаграждаются за то, что берутся за сложные случаи. При фиксированном единовременном платеже они наказываются, если переусердствуют с пациентами или оказывают помощь в неоправданно дорогих местах. А поскольку поставщики несут ответственность за результаты, охватывающие весь цикл ухода, они будут быстро добавлять новые услуги, более дорогостоящие вмешательства или более качественные диагностические тесты, если это улучшит результаты или снизит общую стоимость лечения. Например, специалисты, работающие в рамках комплексной оплаты, добавили врачей первичной медико-санитарной помощи в свои бригады по уходу, чтобы лучше управлять общим циклом лечения и справляться с сопутствующими заболеваниями.
Самое главное, подотчетность, встроенная в комплексные платежи, наконец-то принесет в здравоохранение систематическое измерение результатов на уровне состояния, где это наиболее важно. Мы знаем из любой другой области, что измерение результатов и ответственность за них - самый мощный двигатель инноваций и постоянного улучшения.
Снижение цены
На протяжении десятилетий неоднократно предпринимались безуспешные попытки контролировать расходы на здравоохранение, а инициативы по сокращению расходов сверху вниз иногда приводили к увеличению расходов, а не к их сокращению. Основная проблема заключается в том, что устаревшие модели оплаты, такие как FFS, не дают поставщикам стимулов сокращать расходы или даже понимать, каковы их затраты на лечение данного заболевания. Пакетные платежи, напротив, напрямую вознаграждают и мотивируют снижение затрат снизу вверх, команда за командой. В то же время они способствуют точному измерению затрат не только для установления цен, но и для реального снижения затрат.
Комплектные платежи станут катализатором, который, наконец, побудит команды поставщиков работать вместе, чтобы понять фактические затраты на каждом этапе всего процесса обслуживания, научиться делать вещи лучше и получать правильное обслуживание с первого раза.. Поощряя конкуренцию за лечение отдельных состояний на основе качества и цены, пакетные платежи также вознаграждают поставщиков услуг за стандартизацию путей лечения, отказ от услуг и методов лечения, которые не улучшают результаты, более эффективное использование персонала с максимальной квалификацией и предоставление ухода. на нужных объектах. Если поставщики используют неэффективные или ненужные методы лечения или услуги, они несут расходы, делая пакетные платежи проверкой от чрезмерного лечения.
Результатом будет не просто нисходящий «изгиб» кривой затрат, то есть более медленный рост, а реальное снижение затрат. Наши исследования показывают, что экономия от 20% до 30% возможна во многих условиях. А поскольку пакетные платежи зависят от хороших результатов, будет иметь место правильное снижение затрат, а не снижение затрат за счет качества.
Преодоление трудностей переходного периода
Несмотря на уже доказанные преимущества хорошо продуманных пакетных платежей, многие больничные системы, организации групповых закупок, частные страховые компании и некоторые ученые предпочитают подушевую оплату. Пакетные платежи, утверждают они, слишком сложны для разработки, согласования и реализации. (Они игнорируют тот факт, что модели подушной оплаты по-прежнему основаны на сложном, дорогом выставлении счетов по принципу «плата за услугу» для оплаты клиницистов и установления базового уровня для расчета экономии и штрафов. Пакетные платежи на самом деле проще в управлении, чем бесчисленные платежи FFS для каждого пациента. пациента в течение цикла ухода.)
Скептики выдвигают множество других возражений: масштабы состояния и цикла ухода трудно определить; нереально ожидать совместной работы специалистов; трудно получить данные о результатах и затратах, необходимых для установления цен; различия в риске между пациентами трудно оценить, что приведет к выбору вишни; и пакетные платежи не остановят чрезмерное обращение.
Если бы эти возражения представляли собой серьезные препятствия, мы ожидали бы увидеть небольшой прогресс во внедрении пакетных платежей и множество свидетельств того, что такие программы не увенчались успехом. Напротив, пакетные платежи имеют историю хороших результатов и в настоящее время быстро распространяются в самых разных условиях, организациях и странах.
В 2007 году, например, Нидерланды внедрили успешную модель комплексной оплаты для лечения пациентов с диабетом 2 типа, а затем и с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В 2009 г. графство Стокгольм, Швеция, ввело комплексные платежи за замену тазобедренного и коленного суставов у здоровых пациентов, что позволило снизить затраты на 17% и снизить количество осложнений на 33% в течение двух лет. Совсем недавно в Стокгольме были введены комплексные платежи для всех основных диагнозов позвоночника, требующих хирургического вмешательства, и в настоящее время там проводится расширение для других состояний.
В 2011 г. Medicare представила добровольную программу комплексных платежей для улучшения медицинского обслуживания (BPCI), которая в настоящее время включает более 14 000 пакетов для лечения 24 медицинских и 24 хирургических состояний. Многочисленные врачебные практики приняли модель BPCI, переходный комплексный подход к оплате, который покрывает эпизоды неотложной помощи и часто после острого периода до 90 дней, чтобы способствовать лучшему управлению услугами после выписки. По словам участвующих поставщиков, пакеты BPCI добились значительных улучшений и экономии на порядок больше, чем экономия от ACO. Опираясь на этот успех, в 2016 году CMS запустила программу обязательных комплексных платежей за замену суставов, которая охватывает 800 больниц в 67 городских районах США.
Договоры о пакетных платежах с участием частных страховщиков также начинают, наконец, распространяться. Например, Twin Cities Orthopedics предлагает пакет услуг по замене суставов с большинством крупных страховых компаний региона по цене, значительно ниже традиционных больничных моделей. Практика сообщает о лучших результатах и снижении затрат более чем на 30%.
Комплект округа Стокгольм для замены суставов снизил затраты на 17%.
Безусловно, многие существующие комплексные платежные программы еще не охватили все компоненты идеальной структуры. Большинство из них пошли на прагматические компромиссы, например, охватывая только часть цикла ухода, используя важные, но неполные поправки на риск и включая ограниченные показатели результатов. Но даже эти менее чем комплексные усилия приводят к значительным улучшениям, и препятствия для пакетных платежей преодолеваются.
Давайте более подробно рассмотрим некоторые из основных критических замечаний в отношении пакетных платежей:
Можно охватить только некоторые условия
Критики предположили, что пакетные платежи применяются только к плановой хирургической помощи и другим четко определенным острым состояниям, а не к нехирургическим состояниям, хроническим заболеваниям или первичной помощи. Но это утверждение несовместимо с реальным опытом. Из 48 состояний, назначенных для BPCI, только половина были хирургическими. Другая половина предназначалась для эпизодов ухода при нехирургических состояниях, таких как болезни сердца, болезни почек, диабет и ХОБЛ. Повременные комплексные платежи за лечение хронических заболеваний появляются в других странах и у частных плательщиков. Пакетные платежи хорошо работают при хронических состояниях из-за огромных преимуществ, которые дает скоординированное долгосрочное лечение многопрофильной командой.
Модели комплексной оплаты также начинают появляться для первичной и профилактической помощи для четко определенных сегментов пациентов со схожими потребностями. Каждому сегменту первичной медико-санитарной помощи, например, здоровым детям, здоровым взрослым, взрослым с риском развития хронических заболеваний и пожилым людям, потребуется совершенно разное сочетание клинических, образовательных и административных услуг, и соответствующие результаты также будут различаться. Комплексные платежи поощряют интегрированное и эффективное предоставление правильного сочетания первичных и профилактических услуг для каждой группы пациентов.
Пакеты первичной помощи не обязательно должны покрывать стоимость лечения сложных, острых состояний, которые лучше всего оплачиваются с помощью пакетных платежей для IPU, покрывающих эти состояния. Вместо этого бригады первичной медико-санитарной помощи должны нести ответственность за свою работу в области первичной медико-санитарной помощи и профилактики для каждого сегмента пациентов: поддержание состояния здоровья, предотвращение прогрессирования заболевания и предотвращение рецидивов.
Определение и реализация пакетных платежей слишком сложны
Критики утверждают, что будет трудно согласовать комплексные платежи по всем условиям и достичь согласия по определению состояния здоровья, объему цикла ухода и включенным услугам. Это возражение в лучшем случае слабое. На управляемое количество состояний приходится большая часть расходов на здравоохранение, и мы можем начать с этого и со временем расширить его. Уход, необходимый для большинства заболеваний, хорошо известен, и опыт определения пучков быстро накапливается. Методологии и коммерческие инструменты, такие как использование комплексных наборов данных по претензиям, широко используются. Появляются сервисные компании, которые помогают поставщикам определять условия, формировать команды и управлять платежами, а также программные инструменты, которые обрабатывают счета и обработку претензий для пакетов.
Первоначально комплексные платежи могут покрывать не весь цикл лечения, они могут быть ориентированы на более простые группы пациентов с данным заболеванием и требуют механизмов принятия решений по возникающим серым зонам. Это уже происходит. По мере накопления опыта пакетные платежи будут становиться все более комплексными и инклюзивными. И большой объем данных показывает, что усилия, затраченные на понимание полных циклов ухода и переход к многопрофильной помощи, того стоят.
Поставщики не будут работать вместе
Критики утверждают, что комплексные платежи возлагают на поставщиков ответственность за услуги других поставщиков, которых они не контролируют; скептики также утверждают, что будет сложно разделить единый платеж, чтобы справедливо признать вклад каждой стороны. Это одна из причин, по которой многие больничные системы не спешат внедрять новую модель оплаты. Мы продаем врачей в короткие сроки. Многие группы врачей с энтузиазмом восприняли пакеты, потому что они видят, как эта модель вознаграждает за большую заботу, мотивирует к сотрудничеству и объединяет клиницистов. По мере того, как врачи формируют IPU на основе состояния и разрабатывают механизмы для разделения ответственности, появляются формулы для разделения доходов и рисков, которые отражают роль каждого поставщика, а не ошибочные устаревшие структуры оплаты.
В программе пересадки почки Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, например, более 20 лет назад с несколькими страховщиками впервые были проведены переговоры о пакетной оплате. Был создан IPU, который стал одной из ведущих программ трансплантации почек в США с превосходными результатами. Чтобы разделить совокупную цену, урологи и нефрологи - специалисты, оказывающие наибольшее влияние на лечение, - платят оговоренные гонорары другим специалистам, участвующим в лечении (например, анестезиологу), несут остаточный финансовый риск и делят прибыль. Эта структура укрепила сотрудничество, а не усложнила его.
Другим примером является контракт принадлежащей врачу компании OrthoCarolina от 2014 года с Blue Cross и Blue Shield of North Carolina на пакетную оплату замены сустава. OrthoCarolina оказывает помощь в нескольких районных больницах и договорилась с каждой из них о фиксированной оплате за все необходимое стационарное лечение. В каждой участвующей больнице теперь есть назначенная команда, включающая сотрудников сестринского, качественного и административного отделов, которые сотрудничают с хирургами OrthoCarolina в виртуальном IPU. Это гарантирует, что все, кто связан с пациентом и его семьей, полностью понимают путь оказания помощи и ожидания. В исходной группе из 220 пациентов, участвовавших в плане, было 0% повторных госпитализаций, 0% повторных операций, 0,45% тромбоза глубоких вен (по сравнению с 1-1,5% по стране) и существенное улучшение качества жизни, о котором сообщали пациенты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре сократилась с 2,4 дня до 1,5 дня, при этом 100% пациентов были выписаны домой, а не в реабилитационный центр. Стоимость на одного пациента, по данным Blue Cross и Blue Shield of North Carolina, снизилась в среднем на 20%.
Результаты трудно измерить
Критики утверждают, что данные о результатах на уровне состояния здоровья, являющиеся важным компонентом комплексных платежей, основанных на стоимости, не существуют или их сбор слишком сложен и дорог. Хотя это могло быть правдой десять лет назад, сегодня измерение результатов быстро расширяется, включая результаты, о которых сообщают пациенты, охватывающие функциональные результаты, важные для пациентов. Многие поставщики услуг уже систематически измеряют результаты. Martini-Klinik, крупномасштабная междисциплинарная клиника по лечению рака предстательной железы в Гамбурге, Германия, с момента своего основания в 1994 г. оценивала широкий набор исходов. Это позволило ей достичь уровня осложнений при импотенции и недержании мочи, который намного ниже среднего. для Германии. При лечении врожденных пороков сердца Texas Children’s отслеживает не только показатели смертности от хирургических операций и интенсивной терапии с поправкой на риск, но и показатели состояния нервной системы пациентов и, во все большей степени, текущего качества жизни.
Достижения в области информационных технологий делают измерение результатов лучше, проще, дешевле и надежнее. Большая стандартизация набора результатов для измерения по состоянию также сделает измерения более эффективными и улучшит бенчмаркинг. Международный консорциум по измерению последствий для здоровья (ICHOM) опубликовал глобальные стандартные наборы исходов и факторов риска для 21 заболевания, которые составляют значительную часть бремени болезни, и их число растет. Программы ранней комплексной оплаты уже позволяют добиться значительного улучшения результатов. По мере роста опыта провайдеров пакетные платежи расширят ответственность и приведут к еще большим улучшениям.
Текущая информация о расходах неадекватна
Критики утверждают, что пакетные платежи требуют понимания затрат, которых нет у большинства поставщиков, что подвергает их несправедливому финансовому риску. Тем не менее, уже действуют многочисленные комплексные программы оплаты, в которых используются цены, основанные на скромных скидках от суммы прошлых платежей за услуги. Новые сервисные компании помогают поставщикам агрегировать прошлые платежи и сокращать расходы. Медицинские работники научатся измерять свои фактические затраты, как это уже делают такие организации, как Mayo Clinic, MD Anderson и Университет Юты. Это позволит лучше вести переговоры о цене и ускорить снижение затрат.
Неспособность организаций, оказывающих помощь, правильно измерять расходы и управлять ими, является серьезной слабостью здравоохранения во всем мире. Пакетные платежи, наконец, побудят поставщиков освоить надлежащий расчет затрат и использовать данные о затратах для повышения эффективности без ущерба для хороших результатов лечения пациентов.
Поставщики будут тщательно выбирать пациентов
Критики утверждают, что пакетные платежи будут побуждать поставщиков лечить только самых легких и здоровых пациентов. Но, как мы уже отмечали, надлежащие комплексные платежи стратифицируются или корректируются с учетом риска. Даже сегодняшние несовершенные договоры о пакетных платежах включают корректировки риска, которые часто лучше, чем те, которые используются в текущих платежах FFS, и выходят за рамки грубой корректировки риска, используемой в подушевом расчете. Новаторы разрабатывают прагматические подходы, учитывающие риск, например, ограничивая первоначальные пакеты группами пациентов с аналогичными профилями риска для состояния. Графство Стокгольм сделало это с заменой суставов. Его первоначальный набор охватывал от 60% до 70% пациентов, классифицированных как ASA 1 (нормально здоровые) или 2 (легкое системное заболевание); более сложные пациенты остались в старой системе возмещения расходов. Тщательное отслеживание не выявило признаков предвзятости при выборе пациентов. Округ планирует расширить пакет услуг для пациентов с более сложными заменами суставов по мере поступления более точных данных.
Комплексные платежи будут мотивировать поставщиков освоить надлежащие методы расчета затрат.
Недавно округ ввел пакетные платежи для девяти диагнозов позвоночника, требующих хирургического вмешательства, с гораздо более сложной корректировкой риска. Пакетный платеж включает в себя базовый платеж, платеж, покрывающий ожидаемые осложнения, и платеж за результат, основанный на уменьшении боли. Все три элемента скорректированы с учетом множественных факторов риска пациента. Корректировка риска будет только улучшаться по мере накопления опыта.
Комплектные платежи будут способствовать чрезмерному обращению
Критики высказывают опасения, что пакетные платежи, такие как FFS, приведут к чрезмерному лечению, поскольку оплата привязана к оказанию медицинской помощи, что побуждает поставщиков создавать спрос. Обратите внимание, что подушные планы, которые имеют ограниченную ответственность за результаты отдельных пациентов, имеют противоположный стимул: мотивируют поставщиков отказывать или откладывать лечение, в котором нуждаются пациенты.
Хотя окончательные результаты еще не получены, наши беседы с плательщиками и государственными органами в США, Швеции и других странах не выявили доказательств того, что пакетные платежи привели к ненужным операциям или другому лечению. Пакетные платежи скорректированы с учетом риска и обеспечивают прозрачность результатов, а фиксированный платеж будет препятствовать ненужным процедурам, тестам и другим услугам. Пакетные платежи (и все услуги) должны включать соответствующие критерии использования (AUC), в которых используются научные данные для определения квалификации для конкретных видов лечения.
Ценовая конкуренция вызовет гонку уступок
Наконец, некоторые провайдеры опасаются, что пакетные платежи приведут к чрезмерной ценовой конкуренции, поскольку плательщики требуют скидок, а появляются некачественные провайдеры, предлагающие дешевые цены. Эта проблема распространена среди больниц, которые опасаются усиления конкуренции и хотят сохранить существующий уровень возмещения расходов. Мы считаем, что этот страх преувеличен. Пакетные платежи включают четкую отчетность за результаты и будут наказывать некачественных поставщиков. В основе всех этих возражений против пакетных платежей лежат критические неудачи, которые десятилетиями сдерживали здравоохранение. Пакетные платежи, наконец, решат эти проблемы так, как не может подушная оплата.
Как пакетные платежи изменят конкуренцию
Как показывают наши многочисленные примеры, комплексные платежи уже меняют способ оказания медицинской помощи. Они запускают новый вид конкуренции, который повышает ценность для пациентов, информирует и расширяет выбор пациентов, снижает стоимость системы, меняет стратегию поставщиков и меняет структуру отрасли к лучшему.
Благодаря пакетным платежам пациенты больше не привязаны к одной системе здравоохранения и могут выбрать поставщика, который наилучшим образом соответствует их конкретным потребностям. Выбор резко расширится, поскольку пациенты (и врачи) получат представление о результатах и ценах поставщиков услуг, лечащих их заболевание. В прозрачном мире пакетных платежей пациенты смогут решить, пойти ли в больницу по соседству, проехать через город или отправиться еще дальше в региональный центр передового опыта для получения необходимой им помощи. Такой выбор, давно назревший в здравоохранении, есть у клиентов в любой другой отрасли.
При этом цены должны упасть. Пакетный платеж обычно будет ниже, чем сумма текущих возмещений FFS в сегодняшней неэффективной и фрагментированной системе. В условиях, когда устаревшие платежи FFS не покрывали основные затраты для достижения хороших результатов, например, в психиатрической помощи или диагностике, которые обеспечивают более целенаправленное и успешное лечение, цены могут первоначально повышаться для поддержки более качественного ухода. Но даже эти цены будут падать по мере того, как провайдеры станут более эффективными.
В мире пакетных платежей рыночные силы будут определять цены и прибыльность поставщиков, как и должно быть. В сегодняшней системе ценообразование FFS позволяет неэффективным или неэффективным поставщикам быть жизнеспособными. С пакетными платежами только эффективные и действенные поставщики будут расти, получать привлекательную прибыль и расширяться на региональном и даже национальном уровне. Остальные увидят, как их маржа снизится, а те, у кого будут плохие результаты, потеряют пациентов и понесут дополнительные расходы, связанные с предотвратимыми осложнениями, инфекциями, повторными госпитализациями и повторными курсами лечения..
Поставщики будут ориентироваться на условия, при которых они могут добиться хороших результатов при низких затратах.
Учитывая сегодняшнюю гиперфрагментацию медицинской помощи, пакетные платежи должны сократить абсолютное количество поставщиков, лечащих каждое заболевание. Но те, что останутся, будут намного сильнее. И в отличие от консолидации, которая могла бы произойти в результате подушного расчета, такое отсеивание поставщиков создаст более эффективную конкуренцию и большую ответственность за результаты.
Поставщики перестанут пытаться делать все понемногу и вместо этого нацелятся на условия, при которых они смогут добиться хороших результатов при низких затратах. Там, где они не могут, они будут сотрудничать с более эффективными поставщиками или откажутся от этих линий обслуживания. Конечным результатом будут значительно лучшие общие результаты по состоянию и значительно более низкие средние затраты. Ни одна другая платежная модель не может обеспечить такое преобразование.
Переход к пакетным платежам также приведет к положительным изменениям в фармацевтических препаратах, медицинских устройствах, диагностических тестах, визуализации и других поставщиках. Сегодня поставщики соревнуются за попадание в одобренные списки, заискивают перед специалистами, выписывающими рецепты, посредством оплаты за консультации и исследования, а также размещают рекламу непосредственно у пациентов, чтобы они попросили своего врача о конкретном лечении. В результате многие пациенты получают терапию, которая не является лучшим вариантом, приносит мало пользы или в которой нет необходимости. При пакетных платежах поставщики должны будут продемонстрировать, что их конкретное лекарство, устройство, диагностический тест или метод визуализации действительно улучшают результаты, снижают общую стоимость или и то, и другое. Поставщики, которые могут продемонстрировать ценность, будут предлагать справедливые цены и увеличивать долю рынка, а в целом система будет значительно сокращать затраты. Конкуренция за ценность - лучший способ контролировать стоимость дорогих лекарств и методов лечения, а не сегодняшний подход к ограничению доступа или нападкам на высокие цены как на неэтичные или злые, независимо от предлагаемой ценности продуктов.
Время настало
Наибольшую выгоду от пакетных платежей получат пациенты, которые получат более качественную помощь и получат доступ к большему выбору. Лучшие поставщики также будут процветать. Многие уже осознают, что комплексные платежи позволяют им конкурировать по стоимости, трансформировать уход и вывести систему здравоохранения на устойчивый путь в долгосрочной перспективе. Те из них, которые уже организованы в МПС по конкретным медицинским показаниям, имеют особенно хорошие возможности для агрессивных действий. В частности, группы врачей часто двигались быстрее всех.
Многие системы здравоохранения, однако, неохотно отказываются от пакетных платежей. Похоже, они считают, что подушевая оплата лучше сохраняет статус-кво - нисходящий подход, который использует их влияние и масштаб. Они также рассматривают это как поощрение консолидации отрасли, что уменьшит давление на компенсацию и снизит конкуренцию. Однако ведущие системы здравоохранения используют пакетные платежи и смещают конкуренцию в сторону того, что действительно важно для пациентов.
Системы здравоохранения со своими собственными страховыми планами или те, которые самостоятельно страхуют своих сотрудников, могут немедленно начать вводить внутрикорпоративные платежи. Системы здравоохранения, которые внедрили ACO или другие модели с подушевой оплатой, также могут использовать комплексные платежи на основе состояния для оплаты внутренних единиц. Это ускорит обучение, а также мотивирует клинические подразделения на улучшение результатов и снижение затрат таким образом, что существующие бюджеты департаментов или FFS никогда не смогут соответствовать. Принятие пакетов внутри компании станет ступенькой к такому способу заключения договоров с плательщиками и напрямую с работодателями.
Payers получат огромную выгоду от пакетных платежей. Системы с единым плательщиком, такие как в Канаде, Швеции и Управлении по делам ветеранов США, имеют хорошие возможности для перехода на пакетные платежи для растущего числа заболеваний. Действительно, это уже происходит в некоторых странах и регионах, причем CMS лидирует в Соединенных Штатах.
Но многие частные страховщики, которые процветали при статус-кво, неутешительно медленно переходили на пакетные платежи. Многие, похоже, предпочитают подушную оплату как меньшее изменение; они считают, что это сохраняет платежную инфраструктуру, перекладывая риски на провайдеров. В качестве оправдания они ссылаются на свою неспособность обрабатывать претензии по пакетным платежам, хотя обработка объединенных претензий по своей сути намного проще.
Улучшение способов оплаты медицинских услуг, однако, является единственным средством, с помощью которого страховщики могут предложить своим клиентам большую ценность. Страховщики должны это сделать, иначе их роль в системе снизится. Мы призываем отрасль перейти от препятствия для пакетных платежей к тому, чтобы стать движущей силой. Недавно мы были воодушевлены тем, что все больше частных страховых компаний переходят на пакетные платежи.
Работодатели, которые фактически оплачивают большую часть медицинского страхования в Соединенных Штатах, должны активизироваться, чтобы возглавить переход к пакетным платежам. Это улучшит результаты для их сотрудников, снизит цены и усилит конкуренцию. Планы медицинского страхования работодателей с самострахованием должны поручить администраторам своих планов развертывать пакеты, начиная с дорогостоящих условий, при которых сотрудники получают неодинаковые результаты.
Если их страховщики не смогут перейти к пакетам, крупные работодатели имеют влияние, чтобы обратиться непосредственно к поставщикам. Lowe’s, Boeing и Walmart заключают прямые контракты с такими поставщиками, как Mayo Clinic, Cleveland Clinic, Virginia Mason и Geisinger, на пакетные платежи за ортопедию и комплексную кардиологическую помощь. Альянс He alth Transformation Alliance, состоящий из 20 крупных работодателей, на долю которых приходится 4 миллиона жизней, объединяет данные и покупательную способность для ускорения внедрения пакетных платежей.
Пришло время изменить способ оплаты медицинских услуг в Соединенных Штатах и во всем мире. Капитализация - это не решение. Он укрепляет существующие крупные системы, исключает выбор пациента, способствует большей консолидации, ограничивает конкуренцию и увековечивает отсутствие ответственности поставщика за результаты. Ему снова не удастся внедрить настоящие инновации в сфере здравоохранения.
Капитация также не сможет остановить волну постоянно растущих расходов на здравоохранение. ACO, несмотря на их активных сторонников, обеспечили минимальную экономию средств (0,1%). Напротив, даже действующие сегодня упрощенные договоры о пакетных платежах дают лучшие результаты. Ожидается, что Medicare сэкономит не менее 2% (250 миллионов долларов) в первый полный год работы своей программы. А опыт США и других стран показывает, что экономия может быть намного больше.
Капитация может показаться простой, но, учитывая крайне разнородное население и постоянную смену пациентов и врачей, на самом деле ее сложнее внедрить, скорректировать с учетом рисков и обеспечить более качественную помощь. Пакетные платежи, напротив, представляют собой прямой и интуитивно понятный способ оплаты медицинских бригад за предоставление ценности в каждом конкретном случае. Они ставят подотчетность там, где она должна быть, - на результатах, которые важны для пациентов. Этот способ оплаты медицинских услуг работает и быстро расширяется.
Многое еще предстоит сделать, чтобы сделать комплексные платежи широко распространенной практикой, но барьеры быстро преодолеваются. Пакетные платежи являются единственной реальной моделью оплаты за здравоохранение, основанной на ценности. Время настало.